logo
  • 设为首页
  • 加入收藏
您当前位置:赣州泌尿网 >> 经验交流 >> 浏览文章
耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜下肾切除术:单中心学习曲线研究
时间:2016年11月12日信息来源:本站原创点击: 加入收藏 】【 字体:

耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜下肾切除术:单中心学习曲线研究

徐辉  张国玺  邹晓峰  袁源湖  肖日海  伍耿青  王晓宁

薛义军  龙大治  吴玉婷  刘佛林  杨军  廖云峰  谢天

已发表于《中华泌尿外科杂志》2016, 37(8): 572-577.

[摘要]  目的  探讨耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜(suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site surgery,SA-LESS)肾切除术的学习曲线。  方法  收集2013年4月起两位已熟练掌握标准腹腔镜手术的副主任医师各自主刀开展30例SA-LESS肾切除术(B、C组)的临床资料。B组男25例、女5例,平均年龄48.4±9.4岁;C组男23例、女7例,平均年龄52.6±12.0岁。以另一位主任医师同期熟练操作完成的30例SA-LESS肾切除术数据为基准组(A组),男26例、女4例,平均年龄50.8±12.3岁。三组病例均为单侧上尿路结石或输尿管狭窄所致重度肾积水(无功能肾),对侧肾功能均正常。选取B、C组手术时间、术中出血量、术中增加套管(或中转开放手术)、术中术后并发症等数据并计算累积和值(cumulative summation,CUSUM),并用Matlab软件进行多项式曲线分别拟合描绘个体及总体CUSUM。  结果  A组30例手术均成功,平均手术时间123.3±28.4(85~175)min,平均出血量121.7±43.1(65~280)ml;B、C组分别有28和29例成功完成手术,平均手术时间分别为141.7±49.4(90~260)min、133.1±33.7(90~235)min,平均出血量分别为165.2±81.9(70~450)ml、140.0±72.3(75~500)ml。B组术中中转标准腹腔镜和开放手术各1例;C组中转标准腹腔镜手术1例。A组术中发生Satava I并发症1例,术后发生Clavien-Dindo I级并发症1 例;B组术中发生Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C}级并发症2例、Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C}级并发症1例,术后发生Clavien-Dindo {C}{C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C}级并发症1例;C术中发生Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C}级并发症1例、Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C}级并发症2例,术后发生Clavien-Dindo {C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C}级并发症1例。两位副主任医师个体CUSUM拟合学习曲线斜率开始为负值的手术例数分别为15、11例,总体学习曲线自第13例起开始为负值。  结论  对于已经熟练掌握标准腹腔镜手术的高年资泌尿外科医生,经过13例的手术学习,可以掌握SA-LESS肾切除术。

[关键词] 经脐单孔腹腔镜手术;肾切除术;学习曲线;累积和

 

Suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site nephrectomy:

analysis of learning curve in one center   

Xu Hui, Zhang Guoxi, Zou Xiaofeng, Yuan  Yuanhu,  Xiao Rihai, Wu Gengqing,

Wang Xiaoning, Xue Yijun, Long Dazhi,  Wu Yuting,  Liu Folin, Yang Jun, Liao Yunfeng,   Xie tianpeng.

 

[Abstract] Objective To evaluate the learning curve of Suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site surgery (SA-LESS) nephrectomy in our center. Methods  From April 2013 60 patients underwent SA-LESS nephrectomy performed by two associate chief physicians (group B and C, 30 patients in both groups).There were 25 males and 5 females with mean age 48.4±9.4 years in group B, and 23 males and 7 females with mean age 52.6±12.0 years in group C. Operative time, estimated blood loss, converting to conventional laparoscopy or open surgery, intra and postoperative complications in both groups were recorded ,The data from both group B and C were compared with those of group A (Standard group with 30 patients who underwent SA-LESS nephrectomy performed by a skillful chief physician, 26 males and 4 females with mean age 50.8±12.3 years). All the patients in the three groups were diagnosed with upper urinary tract calculus or ureteral stricture with severe ipsilateral hydronephrosis (no-function kidney) and a normal contralateral kidney. The sum of the Cumulative Summation(CUSUM)was also cumulated. Individual learning curve and total learning curve were established.Result All the 30 procedures in group A were successfully completed with an average operative time 123.3±28.4(85~175)min and an average estimated blood loss 121.7±43.1(65~280)ml. There were 28 procedures successfully finished in group B and 29 in group C, respectively. The average operative time was 141.7±49.4(90~260)min and the average estimated blood loss was 165.2±81.9(70~450)ml in group B, and the average operative time was 133.1±33.7(90~235)min and the average estimated blood loss was 140.0±72.3(75~500)ml in group C. There was 1 case converted to conventional laparoscopy and 1 case converted to open surgery in group B with 4 (13.3%) complications (Satava {C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C} 2 cases, Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C} 1 case, Clavien-Dindo {C}{C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C} 1 case) in all. There was 1 case converted to conventional laparoscopy in group C with 4 (13.3%) complications (Satava {C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C} 1 case, Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C} 2 cases, Clavien-Dindo Ⅱ 1 case) in all.Statistical analysis showed that the number corresponding to the slope changed into negative was 15 and 11 for group B and C, respectively, and 13 was confirmed in the total learning curveConclusions  SA-LESS nephrectomy is feasible and safe for an experienced laparoscopic surgeonwho can master it after he finished 13 cases of SA-LESS nephrectomy.

 [Key words]  Laparoendoscopic single-site surgery;Nephrectomy; Learning curve;CUSUM

 

随着泌尿外科腹腔镜技术的发展,腹腔镜下肾切除术已成为肾脏切除的主要手术方式[1]。近年来,创伤更小、恢复更快、美容效果更佳的单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)和经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)成为了肾脏切除手术的新选择[2-5]。然而,LESS等新型腹腔镜技术因其操作难度大,学习曲线长,初学者很难迅速掌握技术要领,临床应用受限[6-7]。我们自2010年7月始自主创新耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜技术(suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site surgery,SA-LESS)[8-9] ,并应用于肾脏切除,效果良好。本研究运用累积和(cumulative summation,CUSUM)分析法描绘两位初学者的SA-LESS肾切除术学习曲线,并探讨掌握该技术的难易度,旨在为初学者提供借鉴,以利推广该技术。

 

对象与方法

 

一、临床资料

收集自2013年4月起本中心创新并熟练掌握此技术的一位主任医师行30例SA-LESS肾切除术数据作为对照基准(A组)。选择本中心两位副主任医师同期主刀开展该手术各30例(B、C组);两人分别从事泌尿外科专业13年和14年,均已熟练掌握标准腹腔镜技术(分别完成标准腹腔镜肾切除术50例以上),之前未曾主刀开展过SA-LESS肾切除术。手术助手由通过腹腔镜培训的本科室高年资医师担任;手术室护士由相对固定的泌尿外科腹腔镜手术组护士担任。

患者基本信息见表1。三组术前均行彩超、CT或MRI明确诊断为单侧上尿路结石或输尿管狭窄所致重度肾积水,IVU和发射型计算机断层扫描仪(ECT)检查测定分肾功能,提示患肾肾小球滤过率均<10ml/min,对侧肾功能正常。术前均经医院伦理委员会批准并获患者及家属知情同意。

表1.  三组患者的术前临床特征相关数据

项   目

A

(n=30)

B

(n=30)

 C

(n=30)

P

 

年龄(岁)

50.8±12.3

48.4±9.4

52.6±12.0

0.713

BMI (kg/m2

23.2±2.9

21.9±2.7

23.7±1.9

0.895

侧别(左/右)

16/14

17/13

15/15

0.581

ASA平均评分

1.9±0.56

2.1±0.57

2.0±0.47

0.712

二、手术方法

全麻,健侧700卧位。两侧脐缘内分别置入5mm10mm套管;在腹腔镜监视下,自耻骨联合患侧阴毛覆盖处插入10 mm5 mm套管,皮下少许潜行后自耻骨联合上方进入腹腔,并由此引入腹腔镜,脐部套管置入操作器械。肾切除方法同标准腹腔镜肾切除术,打开Gerota’s筋膜,游离肾脏及肾蒂,用Hem-o-lok结扎并离断肾动静脉和输尿管。切除的肾脏标本装入自制标本袋,经扩大的耻骨上穿刺切口完整取出;经脐部或耻骨上切口留置腹腔引流管,缝合切口[8-10]

三、研究方法

1. 评价指标: B、C组术者在A组术者的指导下行SA-LESS肾切除术,分别记录两组手术时间、术中出血量、术中增加套管(或中转开放手术)、术中术后并发症等四项评价指标。三组患者在年龄、体质指数(body mass index,BMI)、侧别、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分等方面差异均无统计学意义(表1)。

2. CUSUM分析法评价指标的量化[11-12]:首先设定评价指标的目标值,目标值是指能够熟练掌握该技能的术者的平均水平,我们以A组术者的相关指标数据作为目标值;然后计算术中各项评价指标达到目标值的比例。再根据学习曲线评价指标计算公式δ= Xi-X0得出δ值,即为每例操作水平的量化值[12]。其中X0为评价指标所设目标值的失败率;当初学者评价指标达到目标值时Xi=0,若未达到所设目标值则Xi=1。                                           

(1)手术时间(δ1):标准组(A组)平均手术时间123 min(即目标值);组中操作时间≤123 min的比例为67%,即失败率为33%。当B、C组病例手术时间≤123 min时,则该例δ1=0-0.33=-0.33;若操作时间超过123 min,则该例δ=1-0.33=0.67;A组最长手术时间为175 min,若手术时间大于175 min,定义该例δ1=1.67。

(2)术中出血量(δ2):A组平均出血量121 ml;组中出血量≤121 ml例数占比为63%,即失败率为37%。当B、C组病例术中出血量≤121 ml时,该例δ2=0-0.37=-0.37;若出血量大于121 ml,则δ2=1-0.37=0.63;A组最大出血量为280 ml,出血量>280 ml时定义该例δ2=1.63。

(3)术中增加套管(或中转开放手术)(δ3):A组术中未增加套管或中转开放手术。若B、C组病例未增加套管或中转开放手术,此例δ3=0;反之则δ3=1。

(4)术中、术后并发症(δ4):分别采用Satava和Clavien-Dindo分级系统评估。A组Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C}级和Clavien-Dindo {C}{C}{C}{C}{C}{C}I{C}{C}{C}{C}{C}{C}~{C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C}并发症发生率约为7%(即失败率为7%)。若B、C组病例无并发症发生时δ4=0-0.07=-0.07,并发症发生时δ4=1-0.07=0.93。A组无Satava {C}{C}{C}{C}{C}{C}II{C}{C}{C}{C}{C}{C}Clavien-Dindo {C}{C}{C}{C}{C}{C}III{C}{C}{C}{C}{C}{C}以上严重并发症,B、C组病例若发生时则定义该例δ4=1.93

3. CUSUM分析法累积和计算及学习曲线绘制

参照公式Sn=Σ(δ12+ δ34)计算B、C组每例手术的四项评价指标的累积和值[12]

绘制学习曲线,横坐标(X)为手术例数,纵坐标(Y)为Sn(依次累加值),应用MatlabR2012a软件曲线拟合(curve fitting,CF)X与Y 的曲线关系,并求得学习曲线函数式;根据函数式计算曲线斜率K,K 值在逐渐减小的过程中,开始由零变负值时所对应的手术例数即为掌握该手术所需要的最小手术例数

四、统计学方法

应用SPSS 14.0统计软件进行统计分析,术前数据及术后数据符合正态分布的用表示`x ±s 表示,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

结   果 

A组30例手术均成功,平均手术时间123.3±28.4(85~175)min,平均出血量121.7±43.1(65~280)ml;B、C组分别有28和29例成功完成手术,平均手术时间分别为141.7±49.4(90~260)min、133.1±33.7(90~235)min,平均出血量分别为165.2±81.9(70~450)ml、140.0±72.3(75~500)ml。B组术中中转标准腹腔镜和开放手术各1例;C组中转标准腹腔镜手术1例。A组术中发生穿刺孔渗血(Satava I级)1例、术后发热(Clavien-Dindo I级)1 例;B组术中发生创面粘连渗血(中转标准腹腔镜手术)、穿刺孔渗血(Satava I级)各1例,下腔静脉损伤(Satava Ⅱ级)中转开放手术1例,术后发热(Clavien-Dindo I级)1例;C组术中发生皮下气肿(Satava I级)1例,胸膜损伤(Satava Ⅱ级)1例,肾静脉损伤(Satava Ⅱ级)中转标准腹腔镜手术1例,术后输血(Clavien-DindoⅡ级)1例。所有患者并发症转归良好,术后均痊愈出院

研究组手术数据通过CUSUM散点多项式拟合曲线部分K值见表2,B组曲线函数式Y1=(-0.0000256)X4+0.0049X3-0.247X2+4.389X-0.373术者学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是15例(图1 A);C组曲线函数式Y2=(-0.00019) X4+0.016X3-0.467X2+5.545X-5.132C组操作例数为11例时曲线图斜率为负值 (图1 B)。B、C组总体学习曲线的决定系数R2=0.9847,系数接近1,提示所得曲线和各散点拟合度高。根据曲线函数式Y3=(-0.00022)X4+0.021X3-0.715X2+9.935X-5.505求得学习曲线斜率值,计算出自第13例手术起,曲线斜率K=-0.085814511开始为负值,学习曲线开始进入下降趋势(图1 C)。

表2.  B、C组及总体学习曲线部分斜率表

例数

10

11

12

13

14

15

B组斜率(K)

0.8242

0.6073

0.4134

0.2417

0.0917

-0.0370

C组斜率(K)

0.2813

-0.1157

-0.4248

-0.6551

-0.8156

-0.9154

总体斜率(K)

0.9649

0.5495

0.2009

-0.0858

-0.3160

-0.4948

 

讨   论 

近年来,以实现更小创伤、更佳美容效果为目的的LESS和NOTES技术逐渐兴起并得到临床应用。与NOTES相比,LESS临床应用更为广泛,目前多数采用经脐入路进行操作,其美容效果较普通腹腔镜显著提高[13]。但因为LESS术中操作三角丧失,手术视野暴露不佳,器械复杂且容易碰撞干扰,易受患者体型、身高的限制,操作难度大,临床应用受到限制[14]

我们自2010年5月开展LESS技术[15],体会到运用现有的腹腔镜器械操作费时费力,手术难度和风险显著增加;尤其是对初学者而言,LESS技术感觉“别扭”,操作要点难以掌握。我们遂在临床实践中自主创新SA-LESS技术,即将观察镜套管移至耻骨上阴毛区,手术结束时较大标本经扩大的耻骨上穿刺孔取出,从而降低LESS技术难度,还利用阴毛和脐部皱褶的自然遮蔽作用,术后耻骨联合处和脐部瘢痕隐蔽,达到良好的美容效果[8-9]。SA-LESS相较标准LESS而言,技术难度明显降低,容易掌握,至今已成为我院有适应证患者腹腔镜手术的首选术式。为使该技术得到更好的开展,为准备开展此技术的医师提供借鉴,我们选取腹腔镜肾切除术这一临床常见术式进行学习曲线的研究。

学习曲线是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一项操作的过程。腹腔镜手术的学习曲线通常将手术时间、术中出血量、中转开放例数、术后并发症等作为评价指标,并以初学者的手术技术达到相对稳定所需的手术例数来衡量[16]。目前国内外有关腹腔镜肾切除学习曲线的研究尚不统一,并有经腹腔和经后腹膜腔途径的区分。Phillips等[17]通过对超过200例腹腔镜肾切除资料研究后认为学习者在经过相对较短的时间(20例)后可完成学习曲线;杨玻等[18]通过对60例后腹腔镜肾癌根治术的研究表明其学习曲线为20例;Kanno [19]研究认为,腹腔镜肾切除术需要经过50例手术的学习可达到平稳期。相对于标准腹腔镜,LESS肾切除的学习曲线研究相对较少,国内较早开展此技术的上海长海医院的一项研究认为,对于技术熟练的腹腔镜泌尿外科医师来说,经脐LESS肾切除技术安全可行,经过9例手术后手术时间明显缩短[20]Park YH[21]开展的LESS根治性肾切除术研究则认为,经过15例手术,手术时间下降至平稳期。上述研究多采用分组对比的方法,因缺乏量化标准,且评价学习曲线的几个指标组间不一致,得出的跨越学习曲线例数较为模糊,术者进入技术平台期的分界点不易明确,研究结果的认定有一定的局限性。

CUSUM分析法是一种序贯分析法,由Page[11]于1954年首先提出并应用于工业领域的质量控制;之后,Williams等[12]将该方法引入医学领域。该方法以历次观测结果的累计为依据,通过计算技术学习过程中观测指标的观测值与参考值或目标值之差的累积和,可更为精准地判断具体学习曲线的情况。因CUSUM分析法充分利用样本序列的全部信息,具有更高的灵敏度,避免了学习过程所发生的波动对技术掌握结果的影响,在医学领域已逐渐被作为一种客观评价标准,用于对某项操作技能的获得所需的最少操作例数的评估[22]我们采用CUSUM分析法,将初学者每一次手术各指标的量化值依次累加,当操作达到稳定熟练程度即掌握该项操作技能时,能够及时监测到该变化点,从而得出初学者掌握该项操作技能所需要的最少的操作例数。CUSUM计算时目标值及其成功率的设定可根据国内外文献报道、基底数据或参考熟练操作者的平均水平,以及该专科领域专家共识来设定[23]由于SA-LESS为本中心首创技术,我们以创新此技术的主任医师熟练操作阶段成功率设定目标值的成功率。本研究结果表明,对于标准腹腔镜技术熟练的高年资泌尿外科医师来说,随着手术经验的积累,大约经过13例的学习,可熟练地掌握SA-LESS肾切除术。

本组SA-LESS肾切除术学习曲线于较少例数后便趋于稳定的主要原因为:(1)SA-LESS技术较LESS技术难度降低,容易掌握,作者单位年轻医师均较快地掌握了此技术。(2)各组SA-LESS肾切除术的术者具有丰富的标准腹腔镜手术经验,在开展本技术之前已能熟练开展标准腹腔镜肾切除,肾癌根治手术,并在早期参与了SA-LESS技术的创新研究和参与手术。(3)本研究病例为连续时间内完成的病例,但术者在此期间,同时还完成了其它SA-LESS手术和经阴道NOTES辅助腹腔镜手术[4],在某种程度上有助于本术式的掌握。(4)因存在众多干扰因素,本研究和上述其它腹腔镜手术的研究无法严格比对,故不能简单地将SA-LESS肾切除术与标准腹腔镜及LESS肾切除术的学习曲线进行比较。

与现有LESS肾切除术的研究资料[19,24,25]对比发现,SA-LESS肾切除术手术时间更短。这主要得益于SA-LESS部分解决了LESS技术面临的难题[12]:(1)弥补了LESS技术“同轴平行—管状视野”的缺陷。通过将腹腔镜转移至耻骨上,腹腔镜和操作器械相距较远,避免了相互间的干拢,尤其是后期应用远端可弯曲的5.4 mm 00四方向腹腔镜后,能提供良好的手术视野,基本消除了普通腹腔镜视野的“死角”,且镜身较普通腹腔镜更长,尤其适合体型肥胖、身材较高患者的手术,操作效率和安全性得以提高。(2)解决了器械复杂和体内外“拥挤—碰撞”的难题。LESS手术为了减少器械之间的干扰,多使用预弯或可弯的操作器械,使用时难以着力,造成操作困难;而我们在脐内缘对侧置入两个套管并使用普通直器械操作,类似普通腹腔镜,术者能很快适应操作,手术得以较快进行。(3)大致重建器械三角分布。虽然只是将一个套管移开,但却达到“事半功倍”的效果。在LESS手术中,术者和助手通过同一通道操作,彼此间干扰严重;而SA-LESS术中术者只需避免自身双手的干扰即可便利地进行操作,并可视操作需要灵活变换腹腔镜和操作器械置入的位置[8]

一项技术的学习曲线还易受到其它因素的影响,如术者的手术密集程度、手法技巧、领悟力等。本研究仅对本中心两位医师的学习曲线进行了研究,更精确的结论有待于更大样本学习曲线的研究。本研究中女性患者较少,因同期我院女性患者多选择经阴道NOTES手术,故未将性别纳入术前特征。本研究同时还将术中增加套管作为一个研究指标,是考虑到LESS手术的重要目的之一是实现术后更佳的美容效果,术中增加套管意味着影响到LESS美容优势。

综上所述,我们认为SA-LESS单纯肾切除术安全、可行对于已经熟练掌握标准腹腔镜手术的高年资泌尿外科医生,经过13例的手术学习,可以掌握SA-LESS肾切除术。

参 考 文 献

[1]  González León T. Laparoscopic nephrectomy: different techniques and approaches[J]. Curr Urol Rep, 2015, 16: 7.DOI: 10.1007/s11934-014-0476-4

[2]   Kaouk JH, Autorino R. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) and nephrectomy:current evidence and future perspectives[J]. Eur Urol, 2012, 62: 613-616. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.06.028.  

[3]   孙颖浩, 王林辉, 杨波, 等. 经脐单孔多通道腹腔镜手术治疗良性肾脏疾病的初步体会[J].中华泌尿外科杂志, 2009, 30: 728-730. 
DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2009.11.002

[4]   邹晓峰, 张国玺, 肖日海, 等. 经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾切除术[J].中华泌尿外科杂志, 2010, 31: 810-813.DOI: 10.3760/ cma.j.issn. 1000-6702. 2010. 12.006

[5]   Xue YJ, Zou XF, Zhang GX, et al. Transvaginal NOTES nephrectomy in a series of 63 cases: stepwise transition from hybrid to pure NOTES[J]. Eur Urol, 2015, 68(2): 302-310. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.03.033.  

[6]   张树栋, 马潞林, 肖博, 等. 经脐单孔腹腔镜在肾癌根治术中的应用[J]. 北京大学学报(医学版), 2011, 43: 535-539. DOI: 
10.3969/ j.issn.1671-167X.2011.04.012

[7]   朱刚, 万奔, 张亚群, 等. 经腹腔途径单孔腹腔镜下肾切除术的临床研究[J] .中华泌尿外科杂志, 2012, 33: 735-738. 
DOI: 10.3760/ cma.j.issn. 1000-6702.2012.10.003

[8]   邹晓峰, 张国玺, 袁源湖, 等耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜技术在泌尿外科的临床应用57例报告[J]临床泌尿外科杂志, 2011, 26: 481-484, 487.

[9]  Zou XF, Zhang GX, Xue YJ, et al. Suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in urology: our experience[J]. BJU Int, 2013, 112: E92-98. DOI: 10.1111/bju.12158.

[10]  张国玺,伍耿青,邹晓峰,等. 耻骨上辅助单孔腹腔镜肾切除术(附90例报告)[J]微创泌尿外科杂志,2013, 2: 364-367.

[11]   Page ES.Continuous inspection schemes[J].Biometrika, 1954, 4l:100 -115.

[12]   Williams SM,Parry BR,Schlup MM.Quality control:an application

Of the cusum[J].BMJ,l992,304(6838):l359-1361. PMID:1611337

[13]  Autorino R, Stein RJ, Lima E, et al. Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery[J]. Int J Urol, 2010, 17: 410–431.DOI: 10.1111/j.1442-2042.2010.02497.x.  

[14]  孙颖浩, 那彦群. 单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策[J]. 中华泌尿外科杂志20113277-78. DOI: 
10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2011.02.001

[15]  张国玺伍耿青邹晓峰经脐单孔腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术(附24例报告)[J]临床泌尿外科杂志201126: 283-285.DOI:10.3969/j.issn.1001-1420.2011.04.015

[16]  Kumar U, Gill IS. Learning curve in human laparoscopic surgery[J]. Curr Urol Rep, 2006, 7: 120-124. PMID:16526996

[17]  Phillips J, Catto J W, Lavin V, et al. The laparoscopic nephrectomy learning curve: a single center’s development of a de novo practice[J]. Postgrad Med,2005,81: 599-603. PMID:16143692

[18]  杨玻, 于洋, 范治璐. 经后腹腔腹腔镜根治性肾切除手术的学习曲线[J]. 腹腔镜外科杂志, 2008, 13: 365-367.

[19]  Kanno T, Shichiri Y, Oida T, et al. Complications and the learning curve for a laparoscopic nephrectomy at a single institution[J] . Int J Urol, 2006, 13:101-104. PMID: 16563130

[20]  Pini G, Veneziano D, Altieri V, et al. Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy for kidney tumor: Surgical technique, cosmetic and postoperative pain control outcomes[J]. Urologia, 2013, 24: 80; Suppl 22: 16-23.DOI:10.5301/urologia.5000005.

[21]  Park YH, Baik KD, Lee YJ, et al. Learning curve analysis for laparoendoscopic single-site radical nephrectomy[J]. J Endourol, 2012, 26: 494-498. DOI: 10.1089/end.2011.0473

 [22] Wohl H.The cusum plot: its utility in the analysis of clinical data[J].N Engl J Med,1977,296(18):1044-1045.PMID:846547

[23]  Biau DJ, Resche-Rigon M, Godiris-Petit Get al .Quality control of surgical and interventional procedures:a review of the CUSUM[J].Qual Saf Health Care ,2007,16:203-207 PMID:17545347

[24]  Wang L, Liu B, Wu Z, et al. Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery: more than 1-Year experience in radical nephrectomy and its learning curve study[J]. J Endourol, 2011, 25: 1859-1865. DOI: 10.1089/end.2011.0015

[25]  Choi KH, Ham WS, Rha KH, et al. Laparoendoscopic single-sitesurgeries: a single-center experience of 171 consecutive cases[J]. Korean J Urol, 2011, 52: 31-38. DOI:10.4111/kju.2011.52.1.31


 


(作者:佚名编辑:admin)
最新文章
推荐文章
热门文章