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经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术三例报告
时间:2015年09月16日信息来源:本站原创点击: 加入收藏 】【 字体:

经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术三例报告

刘佛林  薛义军  邹晓峰  张国玺  肖日海  袁源湖  伍耿青

王晓宁  吴玉婷  龙大治  杨军  刘敏  廖云峰  邹毓华  谢昆林

 

(已发表于中华泌尿外科杂志, 2015, 36(9): 710-711)

 

201310月~20147月我院行经阴道自然腔道内镜手术natural orifice transluminal endoscopic surgeryNOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术3,疗效满意。

对象与方法  本组3例。均为已婚已育女性、自然分娩。年龄分别为283237岁。体质指数(BMI)分别为26.5kg/m220.8kg/m219.2 kg/m2。左侧2例,右侧1例。上组重复肾输尿管2例,下组重复肾输尿管1例。术前均行IVUCTMRI确诊。术前患侧肾小球滤过率(GFR)分别为39.541.435.8 ml/min对侧肾功能无异常3例均施行经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术。

全麻。截石位,例1先在膀胱镜下留置患侧输尿管导管。患侧垫高约60°于左右脐缘内侧置入5mm10mm套管及操作器械,自阴道后穹窿置入5mm 10mm套管及5.4 mm加长远端可弯曲(四方向)0º腹腔镜[1]沿Toldt线切开侧腹膜,再切开Gerota's筋膜,显露患肾,于髂血管前缘游离出扩张增粗的重复输尿管分离至盆腔低位后离断。再向上沿重复输尿管游离重复积水肾,游离并离断重复肾血管,将重复积水肾切除。标本装袋,扩大阴道后穹窿切口后取出。分别自脐和阴道切口留置腹腔及盆腔引流管。

术后3个月时应用患者瘢痕评估问卷(patient scar assessment questionnaire  and scoring system, PSAQ[2]对愈合后的切口美容效果进行评估;该问卷从患者对瘢痕的外观、症状、意识、外观满意度、症状满意度等五个方面进行综合评分,总分最低为28分、最高为112分,分数越低表明美容效果越好。

结果  本组3例手术均顺利完成,未出现术中、术后并发症,亦未新增操作套管。手术时间分别为11010295 min;术中出血量分别为300160230m1;术后肠道功能恢复时间分别为121d;术后住院时间分别为867d。术后复查患肾GFR分别为31.533.628.5 ml/min,静脉尿路造影显示留存肾功能良好;复查CT均无肾周尿囊肿或肾周积液形成;脐部及阴道后穹窿切口/愈合。术后随访3~12个月,患者恢复良好,脐部瘢痕不明显,无切口疝形成, PSAQ分别为393732分;3例均于术后3个月开始恢复正常性生活,女性性功能指数(FSFI[1]分别为29.126.728.4

 讨论   1993Jordan[3]首次采用腹腔镜技术治疗重复肾输尿管畸形以来,腹腔镜下重复肾输尿管切除术逐渐取代开放手术成为重复肾输尿管外科治疗的首选[4]。随着单孔腹腔镜技术、NOTES等新型腹腔镜技术的发展,国内已有学者探讨经脐单孔腹腔镜半肾切除术治疗小儿重复肾输尿管[4],国外则有学者尝试行经阴道混合NOTES半肾切除术治疗成人重复肾[5]。我们在成熟开展经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾及肾上腺切除术[1,6]基础上,成功开展3例经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术。本组结果表明,该术式安全、可行,创伤小,恢复快,疗效确切,美容效果佳,且不影响术后性功能。

但开展经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术这一颇具挑战性的新技术,除要求术者具有娴熟的腹腔镜操作技术及丰富的经阴道NOTES手术经验外,还须重点防止手术发生出血、漏尿、尿性囊肿、剩余肾功能损害甚至丧失等并发症。Sotelo[5]关于经阴道混合NOTES半肾切除术的个案报告中,其施术的124岁女性重复肾患者即因术后1周发生肾周尿囊肿被迫施行二次腹腔镜手术治疗。本组3例术中、术后均未出现并发症,留存肾功能良好。我们体会术中正确分离重复肾界面、处理肾血管和留存肾创面是关键。重复肾上、下半肾间通常有明显的分界线,向头(足)端上提(下拉)上(下)半肾输尿管有助暴露上、下半肾分界,术中可由该分界线贴近上(下)半肾切入以避免留存半肾副损伤;术前预留输尿管导管,术中通过注入美兰可明确留存半肾集合系统的完整性。本组第1例即在手术开始时留置了输尿管导管。重复肾血管供应往往复杂,常有变异,术前行肾脏CTAMRA检查可帮助了解重复肾上、下半肾血供情况,术中应仔细辨认上、下半肾供应血管,避免漏扎或误扎;较细的血管可直接用超声刀处理,较粗的血管则用Hem-O-lok阻断。而对难以完整切除的重复肾,需用超声刀尽可能完全剥离收集系统粘膜,以免残留的肾盏分泌尿液致肾周尿囊肿形成。创缘须彻底止血及仔细缝合,以减少继发性出血或漏尿、尿性囊肿的发生;采用张力均匀的可吸收自封缝合线并用Hem-o-lok固定,无需打结,可显著缩短缝合时间;创面喷洒止血胶,既有利确切止血,又利于术后肾脏与周围组织粘连固定。术中操作应尽量轻柔,器械分离幅度不宜过大,避免对另一半肾血管过度牵拉可能造成剩余肾功能损害。重复输尿管有时粘连紧密,可向下牵拉重复输尿管形成张力,紧贴重复输尿管壁进行分离;合并感染者应尽可能将重复输尿管分离至低位后离断,残端予以缝扎或Hem-O-lok夹闭,以防止术后感染发生。

本组3例经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术的成功开展,将为有手术适应证的成年已婚已育女性重复肾畸形患者提供微创治疗的新选择。

 

      

 

[1]     邹晓峰吴玉婷张国玺经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下肾切除术对女性性功能及生活质量影响的前瞻性研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35: 531-534.

[2]     Durani P, McGrouther DA, Ferguson. The Patient Scar Assessment Questionnaire: a reliable and valid patient-reported outcomes measure for linear scars[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 123: 1481-1489.

[3]     Jordan GH, Winslow BH. Laparoendoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy[J]. J Urol, l993, 150: 940-943.

[4]     周晓光周辉霞马立飞经脐单孔腹腔镜和传统后腹腔镜重复肾半肾切除术治疗小儿重复肾输尿管畸形的病例配对研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2013, 2: 310- 312.

[5]     Sotelo R, Giedelman C, Carmona O, et al. Hybrid-NOTES transvaginal hemi-nephrectomy for duplicated renal collecting system in the adult patient [J]. Actas Urol Esp, 2011, 35: 363-367.

[6]     邹晓峰张国玺肖日海经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术四例报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2010, 31: 856-856.


(作者:佚名编辑:admin)
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